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療育とは 発達支援との違いや指導法は

1. 療育と発達支援

皆さんは療育という言葉をご存知でしょうか。近年は発達支援の名称を使う頻度も増えていますが、その違いがなにか知っていますか。ここでは、療育や発達支援において実践されている代表的な指導法の概要を含めて紹介しています。ニーズに沿ったサービスを受ける際の参考として下さい。

療育や発達支援における指導法

1-1. 療育とは

療育とは医療と教育を表している造語で、もともとは肢体不自由児の自立に向けた並行アプローチの概念です。現在は、医療行為の有無を問わない広義の意味へと変わり、身体障害や知的障害、発達障害等に該当する児童だけでなく、発達に心配があるお子さん達も対象としています。療育を受けられる場所は医療機関や児童発達支援、私立施設等があり、運動機能や認知機能等の向上を目的とした指導が実践されています。

1-2. 発達支援とは

発達支援とは、狭義の意味で療育と同義語に扱わており、発達向上を目的としています。近年はインクルージョン(包括)の価値も加わり【長所や意欲さを含めて本人の強みを生かす】【本人・家族の意向を尊重する】【地域社会で共生する点を大切にする】がポイントとして挙げられています。児童福祉法と障害者自立支援法に分けられていた障害児支援を平成24年から一本化したことで、身近な地域で支援が受けられる「児童発達支援」が誕生し、発達支援の名称が広がりをみせています。

直接的な発達支援

療育と同様な指導・プログラムを実施。幼児教育や養護を取り入れた関わり。

家族支援

育児不安や資源利用等に関する相談。家庭でおこなえる技法や関わり方等の伝達。

社会的支援

未就学児施設・学校等との連携や情報共有。インクルージョンやダイバーシティの啓発。

1-3. 療育等の提供形態と特徴

個別型の療育等

実施時間の目安:20~60分

取り組みやすい指導領域:言語(言葉や1対1のコミュニケーショ)、摂食、運動機能と動作、リハビリ、概念

※個別型の療育等は、各発達領域の基礎形成を必要とする際や、不得意さ・つまづきがある場合に有効とされています。

集団型の療育等

1日の活動時間目安:3時間~5時間

取り組みやすい指導領域:社会性・対人関係、コミュニケーション(複数人でのやり取り)

※集団型の療育等は、社会性やコミュニケーションだけでなく、包括的な発達を促す際に有効とされています。

2. 療育等による指導領域

概念玩具の使い方を知る等の遊び中で育まれる概念、大小・色・形等の視覚的に分かりやすい概念、数や文字を使う高度な概念、私達は様々な概念の身に付けて生活を営んでいます。概念は大人側からすると学習や経験を積み重ねたことで蓄積していますが、子どもにとっては未学習や未経験から理解が難しい場合もあります。

運動機能と動作私達の動作には、筋や関節等を使った運動が伴っています。腕を伸ばして物を取る、椅子に座り姿勢を維持する、睡眠中の寝返り等とその範囲は多様で、それらを実行する際は適切なコントロールが必要です。一つひとつの動作は、動作に関する概念が形成されていることに加え、動作を実行する為の運動機能が組み合わされて成立しています。

言語・コミュニケーション言語は社会性や対人関係に影響を及ぼし、理解語が少ないことで社会的なルールを身に付けることが困難な場合や、表出言語の幅が乏しいことで自分の思いを明確に伝えらえず、対人関係に躓くケースがあります。コミュニケーションには言葉だけでなく、表情やイントネーション、頷き等の動作、会話が往復する回数等も含まれます。

社会性・対人関係:理解しやすい社会性としては日常生活での「挨拶」や、一般的に浸透している「決まりごと」があります。又、困っている人を助ける等の向社会的行動もあります。人の社会性は非常に高度で、身に付けた社会性を場の状況に応じて使い分けています。対人関係には「心の倫理」と呼ばれる相手の心を推測する機能が関係しており、更にコミュニケーション等のスキルも影響します。

身体障害等の児童に対する指導領域

摂食:言語聴覚士等の担当領域で、食物の適切な形状等について指導を受けたり、当事者の口腔機能を高める為に訓練等をおこないます。不適切な食事摂取が続くと、誤嚥等から肺炎を引き起こすこともあるので注意が必要です。

リハビリ:身体の筋量増加や筋緊張を減らすことを目的とした指導、関節の可動域を広げる訓練等をおこないます。障害等の種別によっては幼くして拘縮や変形がみられるので、現状を維持する為のリハビリでもあります。

3. 療育等を始める時期と効果

療育等を始める時期は可能な限り早期が好ましいと言われていますが、その効果にはバラつきがあります。バラつきが生じる要因として、一人ひとりの認知機能が異なるので、同じ指導をしても皆が同様の理解をするとは限りません。また身体機能も異なるので、正しい認知理解をしていても同じ動作ができるとは限りません。更に障害による特性次第では、繰り返し指導を受けても身に付けづらい発達領域が存在します。子どもにとって100%適切な療育がどれなのかを断言することは難しいですが、上手くいかないことが続くミスマッチな療育は避けるべきです。

食事動作や衣類の着脱、排泄行為等の日常生活動作は、高い効果を期待できると言われており、スモールステップを繰り返すことで長期的(重度に該当する児童は就学期を含めて)に習得できる傾向です。

4. 療育等で実践されている代表的な指導法

応用行動分析

応用行動分析とは、身に付けたい行動を形成する時や問題行動軽減のために用いられ、行動を分析する際に「三項随伴性」と呼ばれる

先行刺激(事象)→行動→後続刺激(結果)

の観点から捉える考え方です。標的としている行動の前後関係を分析し、前後関係を調整したり取り除くことで、行動形成や行動除去をおこないます。

また行動形成する技法としては

①トークンエコノミー法:目標とする行動を身に付けるために報酬(好きな物・褒め言葉等)を与えて、行動を強化する

②シェイピング法:目標としている行動に近い行動を取ったら、それを増やすようにして目標行動に近付ける

等があります。

認知行動療法

行動療法と認知療法を発展させたアプローチで、児童等への適応としては不安や怒りが生じる際の感情・身体反応・行動・認知を知ることから始めて、最終的には自分で対応する手段を身に付けるプログラムが一般的です。プログラムは複数の技法を用いて構成されており

①認知再構築法:パターン化した自動的な思考に気付き、適応的な認知に変容する

②セルフモニタリング:自分の感情・行動等を自分自身で観察や把握する

③行動活性化:行動を変化させることで、否定的な認知を変容する

等があります。

ポーテージプログラム

ポーテージプログラムはアメリカで開発された早期教育プログラムのことです。指導の特徴としては

①現状の発達に応じた個別プログラムを実施する

②養育者が中心となり家庭で指導をおこなう

③応用行動分析を原理を使う

となっています。プログラムは発達領域を「乳幼児期の発達」「社会性」「言語」「身辺自立」「認知」「運動」に区分し、更に領域毎の行動目標を576項目設定しています。プログラムを実施する際は、チェックリストにより現状分析した上で習得したい行動目標を決め、指導の仕方等が書かれている「活動カード」を目安として、日常生活内で実施します。

TEACCHの構造化技法

TEACCHはアメリカのノースカロライナ州で実施されている自閉スペクトラム症に該当する当事者とその家族を総合的に支援するプログラムです。支援は当事者が自立できる環境を構築するだけでなく、地域社会との共生や共働をおこなっています。

TEACCHには自閉スペクトラム症の特性を考慮した構造化が用いられており、

①物理的構造化:それぞれの活動内容とそれを実施する場所を一致させる

②時間の構造化:個別に時間の流れを文字や写真等で提示する

③手順の構造化:課題の種類、課題の実施時間、課題の終わり、課題終了後に何をするのか示す

④課題の組織化:課題のやり方を視覚的手がかりにより明瞭に提示する

があります。

ソーシャルスキルトレーニング

ソーシャルスキルは社会的技能の意味で、社会生活や人との関係構築に必要な技能を習得するトレーニングです。一般的な指導は

①身に付けたい技能を選定

②視覚・聴覚を利用して分かりやすい形で技能の手順を提示

③支援者が実際に手本をみせて理解を深める

④実際に練習する場面を設定して成功体験を積み重ねる

⑤練習内容について、良かった点を中心に改善点も含めて本人に伝える

⑥日常生活場面で技能を使って一般化する

の流れとなります。 

ソーシャルストーリー

ソーシャルストーリーは自閉スペクトラム症の特性を加味して、視覚情報の文章で情報を伝えるアプローチです。

導入にはガイドラインが定められており

①事実文含めて6つの文型(見解文、協力文、指導文、肯定文、調整文)のどれか、またはいくつかを使用する

②ストーリーにはテーマを明確にする導入部、詳しく説明する主部、情報をまとめる結論部で構成する

③少なくとも50%以上は達成を賞賛する

④子どもの疑問に答える時は5W1H(いつ、どこで、だれが、なにを、なぜ、どのように)で応じる

⑤一人称または三人称を使用し、二人称は用いない

等があります。

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コミック会話

コミック会話とは、会話内の意図理解に不得意さをみせる人に対して、人物の線画と吹き出しの言葉を書いてコミュニケーションを取る技法で、紙と書くものさえあればどこでも簡易に実践できます。

会話を視覚化することで、順序立てて説明する技能の獲得や気持ちの気付きに繋げるだけでなく、双方向コミュニケーションが成立しやすくなります。

拡大・代替コミュニケーション

拡大・代替コミュニケーションとは、話し言葉以外の手段を用いる方法です。代表的なものとして

①絵カード交換式コミュニケーションシステム(PECS):絵カードの手渡しをコミュニケーションに置き換えることから始めて、語彙拡大や要求伝達等の機能獲得を目的とするシステムです。指導は6つのフェイズから構成されており、コミュニケーションの仕方を知り、そららを不特定場面でおこなえるよう一般化し、更に欲求や質問への受け答えへと広げます。

②音声出力会話補助装置(VOCA):VOCAには録音登録した単語を発する装置と、キーボード入力された文を音声出力する装置があります。扱いやすいを考慮してシンプルな構造になっているものが多いです。

③シンボル(任意に作られた意味をもつ記号):日本工業規格による「 コミュニケーション支援用絵記号」や、視覚支援シンボル集の「ドロップス」が有名です。現在はスマートフォンやタブレット等に、アプリケーションを入れて利用できるものが増えています。

マカトンサイン

マカトンサインとは、イギリスで開発された言語指導方法です。音声・動作サイン・線画シンボルの同時提示を基本として、聴覚情報だけでなく視覚情報を用いて言語発達の促進、コミュニケーション手段の習得を目指します。

マカトンでは日常生活に必要な最低限の語彙を330語選び出しており、生活の拡大や発達に合わせて語彙を身に付けます。

インリアルアプローチ

インリアルアプローチとは、コミュニケーションアプローチの一つで、子どもと大人が相互に反応し合うことを通して言語領域の発達を促します。具体的な方法は、子どもと大人の関わり場面を録画後に分析し、コミュニケーションの成立部分を評価します。また良好な関わりをおこなう為の技法として

①ミラリング:子どもの行動をそのまままねる

②モニタリング:子どもの音声や言葉をそのまままねる

③パラレルトーク:子どもの行動や気持ちを言語化する

④セルフトーク:大人自身の行動や気持ちを言語化する

⑤リフレクティング:子どもの言い誤りを正しく言い直して聞かせる

⑥エキスパンション:子どもの言葉を意味的、文法的に広げて返す

⑦モデリング:子どもに行動や新しい言葉のモデルを示す

があります。

感覚統合療法

感覚統合療法とは、アメリカの作業療法士によって体系化された理論で、身体状態把握に関する感覚を主に扱います。

前庭覚:適切な姿勢・バランス・運動を維持、眼球運動の調整 

固有覚:身体各部の位置や運動を知覚、筋緊張の調整、身体イメージを形成する

触覚:人やものとの距離を感じる、身体位置や部位を知覚

視覚:人やものに視線を向ける眼球運動、視線を向ける時のピント調整機能

こららの感覚を調整・改善することで発達促進に繋げます。

学習障害や自閉症スペクトラム等に該当する人達の一部は、感覚を統合する脳の中枢神経に特殊さを持ち、感覚過敏・感覚鈍麻、不器用さとして表れることがあります。医療機関等でおこなう療法は、感覚特徴や運動機能をアセスメントして、対象者の状況に合わせた運動企画や協調運動等を向上させるプログラムを導入します。

ムーブメント教育・療法

ムーブメント教育・療法とは知覚運動理論家によって体系化されたもので、動き(楽しい軽運動)を通して「からだ」「あたま」「こころ」の包括的な発達援助をおこないます。発達状況を把握するアセスメントもあり、運動・感覚、言語、社会性を評価できます。

実際の活動は、自主性・自発性を引き出すために音楽や場所等を有効活用するだけでなく、カラーロープ・プレーバンド・ビーンズバック・パラシュート・フランコ・スカーフ・フープ等の遊具を取り入れて展開します。

音楽療法

音楽療法とは、音楽の持つ力を通して人の生理・心理・社会・認知状態に作用をもたらし、音楽と人との関わりからQOL(クオリティー・オブ・ライフ)の向上をはかります。心身の発達促進だけでなく、コミュニケーションとしての利用、情緒の安定や問題行動の減少に繋げるアプローチが実践されています。

方法としては楽器演奏や身体動作を伴った表現活動等の能動的なものと、音楽を聴くことでリラクゼーションや瞑想状態をつくる受動的な方法があります。

5. 療育現場における実際の指導は

療育等に関して、ひとつの指導法に特化している施設もありますが、大半の所はいくつかを取り入れたり、組み合わせて実践しています。理由としてはそれぞれの指導法にメリットがあり、期待される効果が異なるからです。個人に目を向けて考えても、一人ひとりの特性を考慮した指導法が提供されるべきであり、ご本人やご家族のニーズは沿ったアプローチをおこなう必要があります。お子さんが療育等を受ける際は、どんな発達促進が期待できるのかを知って下さい。同時に療育を受けても効果が上がらないこと・期待できないことをきちんと尋ねる視点も大切です。

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